EK-1

Deşarj İzni Başvuru Formu

A.      GENEL BİLGİLER

1.      Kurum, Kuruluş veya İşletmenin Ticari Ünvanı

2.      Haberleşme Adresi

3.      Tesisin bulunduğu yöre ve adresi

4.        Sektör Türü (Su Kirliligi Kontrolu Yönetmeliği Tablo 5-21‘de verilen sektörler esas alınacaktır).

5.      Tesisin Ana Üretimi (Yan ürünler de belirtilecektir).

6.      Çalışma periyodu Hakkında bilgiler

a)      Toplam çalışma süresi (İş günü/yıl)

b)      Sürekli veya kesikli (kesikli ise günde ortalama çalıştığı süre)

c)      Vardiya sayısı

7.      Toplam Personel Sayısı^*

a)      Yönetici

b)      İdari Personel

c)      İşçi

d)      Diğer

B.      TEKNİK BİLGİLER

1.                Kullanılan hammaddeler ve miktarları

^* Gelecek üç yıl içinde öngörülen değişiklikler ayrıca belirtilecektir.

2.                Kullanılan su miktarı ve kaynakları

3.                 Yukarıda belirtilen sular ile ilgili olarak kullanımdan önce su tasfiyesi yapılıp yapılmadığı

4.                İşletmenin oluşturduğu atık türleri ve miktarları           Katı    ton/gün

Sıvı           m³/gün

Gaz           m³/gün

5.                Deşarjların yapıldığı atıcı ortam (akarsu, göl, deniz v.b.)

6.                Atıksu özelliklerinin beyanı (Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliğine göre Tablo 5-21 arasındaki ilgili sektörlere ait tabloda verilen atıksu parametreleri esas alınacaktır).

7.                İşletmede bulunan yan tesislerden (lojman, kafeterya v.b.) çıkacak atıksuların miktarı ve bu atıksuların verileceği yere ilişkin bilgiler.

8.                 Çevre kirlenmesine karşı alınan veya alınacak tedbirler (arıtma tesisi, çamur giderme yöntemi, katı atık giderme işlemleri, hava kirliliği kontrolu v.b.).

C.  TESİSİN YETKİLİ ELEMANLARI

a)      Genel Müdür

b)      Teknik Müdür

c)        Dökümanlardan sorumlu olan, gerektiğinde ilişki kurulabilecek, Su kirliliği Kontrolu Yönetmeliği‘nin 52/C maddesinde tanımlanmış yetkili elemanın adı, soyadı, ünvanı, tel.:

İmza, tarih

EKLER :     1. Genel blok proses akım şeması^* (Varsa, arıtma tesisi ile ilgili olanlarda eklenecektir).

2. İşletmenin kanalizasyon akım şeması^* (deşarj noktaları belirtilecektir).

^* Gelecekteki üç yıl için öngörülen değişiklikler ayrıca belirtilecektir.

EK-2

Deşarj İzin Belgesi

1.                Müracaat eden kurum, kuruluş veya işletmenin adı, adresi

2.                Tesisin adı, adresi

3.                Müracaat tarih ve sayısı

4.                Deşarj yeri

5.                Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliğine göre sektörü

6.                İlgili sektör için öngörülen ve sağlanması gereken standart değerler

7.                Ölçüm ve numune alma aralığı ("X" ile işaretlenmiştir)

Bu izin belgesi 4 Eylül 1988 tarih ve 19919 sayılı Resmî Gazete‘de yayımlanan "Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliği"nin 37 nci maddesine istinaden verilmiş olup, .......... tarihine kadar geçerlidir.

Yetkili Amir

İmza, mühür, tarih

EK-3

Derin Deniz Deşarj I İzni Başvuru Formu

1.    Kurum, kuruluş, işletmenin adı

2.    Haberleşme adresi

3.    Tesisin bulunduğu yöre, yöredeki adresi

4.    Kurum, Kuruluş veya işletmenin faaliyet alanı ve tesisin ana üretimi (Yan ürünler de belirtilecektir.)

5.    Çalışma periyodu hakkında bilgiler

a)    Toplam çalışma süresi (işgünü/yıl)

b)   Sürekli veya kesikli çalışıldığı (kesikli ise günde ortalama çalışma süresi)

c)    Vardiya sayısı

6.    Derin deniz deşarjının yapılacağı yöre

7.    Derin deniz deşarjının yapılacağı alıcı ortamda amaçlanan ve gözetilen kalite özellikleri

8.    Atıksu türü ve miktarları

9.    Proje ve atıksu özellikleri

9.1.          Proje özellikleri

a)    Projeye esas alınan debi (ortalama minimum ve maksimum debiler de verilecektir)

b)   Projede kullanılan T₉₀ degeri

c)    Proje eşdeğer nüfusu

d)   Hesaplanan deşarj boru boyu

e)    Difüzör kullanılıp kullanıtmadığı

f)     Difizör varsa genel yerleşimdeki yeri ve sayısı

g)    Deşarj ağzı (veya deliklerinin) büyüklüğü, şekli

h)    Seyrelme miktartarı

i)      Projeye esas alınan akıntı hız ve yönleri

j)     Deşarj noktasının hakim akıntı yönünde sahile uzaklığı

k)   Projeye esas alınan dalga rejimi

l)      Deşarj noktasında deniz derinliği

m)  Deşarj noktasında kritik mevsim (yaz dönemi) su sıcaklığı, tuzluluk ve yoğunluk parametrelerinin derinliğe göre değişimi

n)    Deşarj noktasında hakim rüzgar durumu

9.2.          Deşarj edilecek atıksu özellikleri

a)    Koliform değerleri (adet/100 ml)

b)   pH

c)    Sıcaklık, °C

d)   Askıda katı madde (mg/l)

e)    Yağ ve gres, (mg/l)

f)     Yüzer maddeler

g)    5 günlük biyokimyasal oksijen ihtiyacı BOI₅, (mg/l)

h)    Kimyasal oksijen ihtiyacı (mg/l)

i)      Toplam azot, (mg/l)

j)     Toplam fosfor (mg/l)

k)   Anyonik yüzey aktif maddeler (deterjantar) (mg/l)

10.  Tesisin yetkili elemanları

a)    Genel Müdür

b)   Teknik Müdür

c)    Dökümanlardan sorumlu olan, gerektiğinde ilişki kurulabilecek Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliği‘nin 52/C maddesinde tanımlanan yetkili elemanın adı, soyadı, ünvanı, tel :

İmza, tarih

EKLER :

1.    Derin deniz deşarj projesinin bir sureti

2.    Derin deniz deşarj noktasını gösterir harita (en az 1/100.000 ölçekli)

3.    Deniz dibi profili ve haritası

4.    Deşarj boru hattı profili

5.    Difüzörün genel yerleşimdeki yerini gösteren harita

6.    Tesislerin kurulacağı bölgenin ekonomik, topoğrafik, hidrografik, oşinografik, batimetrik, su ürünleri ve benzeri kullanımla ilgili çeşitli özellikleri

7.    Deşarj noktasında zemin emniyeti, kayma mukavemeti gibi zemin parametreleri

8.    Acil durumlarda ve elektrik kesintilerinde alınacak tedbirler; bu gibi durumlarda by-passla kıyıdan yapılacak deşarj noktasının harita üzerinde gösterilmesi

9.    İleriye ait gelişme, genişleme ve proje değişiklik tahminleri

EK-4

Derin Deniz Deşarjı İzin Belgesi

1.    Müracaat eden kurum, kuruluş veya işletmenin adı

2.    Müracaat tarih ve sayısı

3.    Adresi

4.    Deşarj yeri

5.    Alıcı ortama deşarjda ölçülmesi ve izlenmesi esas olan kirlilik parametreleri ve sağ-lanması istenen standart değerlerle mukayeseli olarak atıksu özelliklerinin uygunluk durumu

pH

Koliform değerler, adet/100 ml

Sıcaklık

Askıda katı madde, mg/l

Yağ ve gress, mg/l

Yüzer maddeler

Biyokimyasal oksijen ihtiyacı, BOİ₅, mg/l

Kimyasal oksijen ihtiyacı, KOİ, mg/l

Toplam azot, mg/l

Toplam fosfor, mg/l

Anyonik yüzey aktif maddeler, mg/l

Diğer parametreler, (Tehlikeli ve zararlı maddeler tebliğine göre.)

6.                Debi ölçüm programı (Ölçüm ve numune alma aralığı "x" ile işaretlenmiştir.)

Bu "İzin Belgesi" 4 Eylül 1988 tarih ve 19919 sayılı Resmî Gazete‘de yayımlanan "Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliği"nin 42 inci maddesine istinaden verilmiş olup, ......... tarihine kadar geçerlidir.

Yetkili amir

İmza, mühür, tarih

EK-5

Suda Tehlikeli ve Zararlı Kimyasal Maddeler ve Atıkların Bertarafının

Uygunluğu İçin Başvuru Formu

1.    Kurum, kuruluş veya işletmenin adı

2.    Kurum, kuruluş veya işletmenin adresi

3.    Tesis yeri, jeolojik yapı

4.    Kurum, kuruluş veya işletmenin faaliyet alanı (Su Kirliligi Kontrolu Yönetmeliği Tablo 5-21‘deki gruplandırma esas alınacaktır).

5.    Tesis kapasitesi ve ilerideki üç yıl içinde düşünülen tevsiat

6.    İşletmenin kullandığı; Suda Tehlikeli ve Zararlı Maddeler Tebliğine göre tehlikeli ve zararlı sınıfa giren hammadde ve yardımcı madde ad, tür ve miktarı (Suda Tehlikeli ve Zararlı Maddeler Tebliği Ek-1‘deki numaralarına göre beyan edilecektir).

a)    Bu maddelerin tesisdeki akım şeması ve dönüşümleri

b)   Atıksulara karışması halinde atıksudaki miktarları

7.    Üretim sonunda tehlikeli ve zararlı atıkların oluştuğu üniteler, bu atıkların ad, tür ve miktarları (Suda Tehlikeli ve Zararlı Maddeler Tebliği, Ek-2 ve Ek-3‘deki numaralarına göre beyan edilecektir).

8.    Oluşan tehlikeli ve zararlı atıktarın işletmede geçici olarak bekletildiği yerler

9.    Tehlikeli ve zararlı maddeler ve atıklar için alınan tedbirler

a)    Tehlikeli ve zararlı atıkların nihai bertarafı için alınan tedbirler ve uygulamalar

i.      Tesiste bertaraf edilebilecek atık türleri ve miktarları

ii.     Öngörülen tesis, altyapı ve inşaat teknigi

iii.   Teknik donanım ve ekipman imkanları

iv.   Atık toplama, ana depolama, ara depolama, iletim ve bertarafıyla ilgili emniyet tedbirleri için kullanılan ekipman

v.    Su yöntemiyle ilişkili olarak arazinin drenaj ve sızdırma özellikleri

b)   Depolama yapılıyorsa depolama alanlarıyla ilgili bilgiler

i.      Hidrojeolojik durum

ii.     Depolama yerinin sızdırmazlık özellikleri

iii.   Sızıntı sularının kontrolu ve gerekliyse toplanıp arıtılması

c)    Yeniden değerlendirme imkanları (Geri kazanma, yeniden kullanma v.b.)

d)   Gömme yoluyla bertaraf imkanları (Depolamada istenen bilgi eklenecektir)

e)    Yakma yoluyla bertaraf imkanları

f)     Başkasına satış veya devir yoluyla bertaraf imkanları

g)    Ayrıntılarıyla belirterek, bu yolların dışında uygulanan diğer bertaraf imkanları

10.  Tehlikeli ve zararlı atığın herhangi bir kaza durumunda veya acil durumlarda yarata-biteceği özel tehlikeler, zararlar ve bunlar hakkında alınacak tedbirler

11.  Dökümanlardan sorumlu olan gerektiğinde ilişki kurulabilecek, Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliği‘nin 52/C maddesinde tanımlanan yetkili elemanın adı, soyadı, ünvanı, tel :

İmza, tarih

EK-6

SUDA TEHLİKELİ VE ZARARLI KİMYASAL MADDELER VE ATIKLARIN BERTARAFI HAKKINDA UYGUNLUK BELGESİ

1.                Müracaat eden kurum, kuruluş veya işletmenin adı

2.                Müracaat tarih ve sayısı

3.                Tesisin bulunduğu yöre, yöredeki adresi

4.                Deşarj yeri ve şekli

5.                Suya deşarjına hiçbir şekilde izin verilmeyenler

6.                Uygun bulunan bertaraf yolları (İlgili madde veya atık belirtilerek uygun bertaraf yolu "x" ile işaretlenmiştir).

a)                Arıtma

b)               Depolama

c)                Yeniden değerlendirme

d)               Gömme

e)                Yakma

f)                 Satış veya devir ­

g)                Diğerleri (belirtiniz)

7.                Alıcı ortama deşarjında aşılmaması gereken konsantrasyonlar

8.                Taşıma yapılıp yapılamayacağı

Bu "Uygunluk Belgesi" 4 Eylül 1988 tarih ve 19919 sayılı Resmî Gazete‘de yayımlanan "Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliği"nin 26/c maddesine istinaden verilmiş olup, ......... tarihine kadar geçerlidir.

Yetkili amir

İmza, mühür, tarih